Aanmeldformulier individuele coaching Gegevens deelnemerNaam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Plaatsnaam Telefoon*E-mailadres* Geboortedatum*Geboorteplaats*Vooropleiding* vmbo havo vwo anders, namelijk...Mijn vooropleiding is:Upload hier een foto van jezelfEen pasfoto of andere foto waarop je gezicht duidelijk te zien is.Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 10 MB.Gegevens ouder/opvoeder 1Naam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adresgegevens Zelfde als deelnemerAdres* Straat + huisnummer Postcode Plaatsnaam Telefoon*E-mailadres* Gegevens ouder/opvoeder 2 (optioneel)Naam Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adresgegevens Zelfde als deelnemerAdres Straat + huisnummer Postcode Plaatsnaam TelefoonE-mailadres Ik wens de coaching te starten:* Zo snel mogelijk Per: (datum)Gewenste startdatum:* MM slash DD slash JJJJ Beschikbaarheid*Op de volgende dagdelen ben ik (over het algemeen) beschikbaar: Maandagochtend Maandagavond Dinsdagochtend Dinsdagmiddag Dinsdagavond Woensdagochtend Woensdagmiddag Woensdagavond Donderdagochtend Donderdagmiddag Donderdagavond Vrijdagochtend Vrijdagmiddag VrijdagavondOndergetekende verklaart hierbij een eenmalige overboeking te plaatsen van een bedrag van €895,- wegens deelname aan individuele studiekeuzecoaching bij Intermijn. Het bedrag dient voor de start van de begeleiding op de bankrekening van Intermijn te staan bijgeschreven: NL57 KNAB 0255 4489 61. Je ontvangt hiervoor een factuur.Naar welk e-mailadres mogen we de factuur opsturen?* Handtekening deelnemer*Handtekening ouder/opvoeder 1*Eventueel: Handtekening ouder/opvoeder 2Algemene voorwaarden* Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Intermijn.
